专家访谈 | 张瑞岩丁风华：优化冠心病合并房颤患者管理策略，分享瑞金经验

2021-11-16

首页➠微信精选➠专家访谈 | 张瑞岩丁风华：优化冠心病合并房颤患者管理策略，分享瑞金经验

冠心病合并房颤患者的管理策略一直是临床实践中广大临床医师关注的热点问题，由于患者的特殊性，平衡出血与缺血风险、选择合适的介入手术时机都成为了优化治疗策略过程中的巨大挑战。为进一步探讨冠心病合并房颤患者综合管理策略，分享瑞金医院在优化此类患者管理中的临床经验。2021年11月17日，特别举办瑞金医院冠心病合并房颤高峰论坛，邀请众多国内左心耳封堵领域专家，聚焦冠心病合并房颤患者管理领域热点话题，分享冠心病合并房颤患者管理的“瑞金经验”。会前，《门诊》杂志特邀本次论坛主席、上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任张瑞岩教授，以及上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授，为我们解析优化冠心病合并房颤患者管理策略难点，分享冠心病合并房颤高峰论坛精彩内容。

张瑞岩教授：平衡出血、缺血风险，左心耳封堵（LAAC）另辟蹊径

相关流行病学研究结果显示，房颤患者中约40%合并有冠心病，且此类患者的预后并不乐观，针对房颤合并冠心病患者的抗栓管理始终是心内科医师面临的巨大挑战。对于合并有房颤的冠心病患者而言，抗血小板治疗与抗凝治疗不可相互替代，但抗凝药物与抗血小板药物的联合应用却显著增加患者出血风险，目前尚无一种行之有效的药物治疗方案，在保证缺血获益的同时，不增加出血风险。

如何平衡患者的缺血风险与出血风险是临床实践中的一大难点，但LAAC的出现为房颤合并冠心病患者的治疗提供了全新的解决方案，现有研究已证实LAAC可作为高危出血的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的替代方案，在有效减少缺血性卒中事件发生率的同时，一劳永逸的解决非瓣膜性房颤患者抗凝治疗带来的出血风险。其次，多项临床研究及EWOLUTION真实世界研究结果均显示，对于存在长期口服抗凝禁忌的房颤患者，LAAC术后使用双联抗血小板治疗也可有效预防器械相关血栓（DRT）事件，且对合并冠心病的房颤患者，PCI联合LAAC并不增加手术风险，LAAC术后双抗治疗较传统方案可显著减少出血事件，并不增加卒中风险。因此，在临床工作中，冠脉介入医师同样应关注房颤的治疗，重视LAAC为患者带来的临床获益，并根据患者实际情况，合理选择LAAC或PCI联合LAAC技术。

我院目前在冠心病合并房颤患者的诊疗方面积累了一定的经验，并且已逐渐形成了一套规范化的冠心病合并房颤患者管理流程。为了进一步规范化左心耳封堵术的规范化开展，同时也希望与广大同道分享瑞金医院在冠心病合并房颤患者方面的经验，在2021年11月17日，我院特别举办冠心病合并房颤高峰论坛，希望通过这一学术交流平台，与广大同道共同交流此类患者的管理策略，进一步完善我国冠心病合并房颤患者的规范化诊疗流程，让更多患者可以享受更优化的治疗。

丁风华教授：综合评估、综合管理，抓住患者主要矛盾

当前的临床实践中，对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者双联抗血小板治疗（DAPT）治疗策略已有了明确的规范化处理策略；对于单纯房颤患者的抗凝治疗策略同样有着规范的药物治疗策略。但是，对于冠心病（PCI）合并房颤患者，DAPT联合抗凝治疗无疑会增加患者出血事件风险，虽然目前有研究显示P2Y12受体拮抗剂联合抗凝治疗在不增加缺血风险的同时相对降低出血风险，但总体而言依然会增加绝对出血风险。然而，左心耳封堵（LAAC）的为平衡此类患者的出血和缺血风险提供了另一个可行的解决方案。

如今，国内相关指南已将左心耳封堵术作为非瓣膜性房颤患者预防心源性卒中Ⅱa类推荐；国外相关指南也已将其作为Ⅱb类推荐。但对于合并有冠心病的房颤患者而言，其实左心耳封堵术的推荐等级可以更高一些。现有循证医学证据已充分证明，LAAC术后行双联抗血小板治疗安全、有效；2019 EHRA/EAPCI 经皮左心耳封堵专家共识中指出，对于合并有冠心病的房颤患者或高危出血患者，LAAC术后可采取DAPT治疗，对于高危出血风险患者而言，这也是完全可行的药物治疗策略。针对较为关心的DRT问题，LAAC术后DAPT治疗虽然可能会略微增加DRT的发生，但众多真实世界研究以及随机对照研究都明确显示，这种DRT的发生并不会导致相关临床事件的发生，对患者的远期预后无显著影响。因此，对于合并有冠心病（PCI）的房颤患者而言，LAAC为平衡出血和缺血风险提供了一个很好的解决方案，结合广大从事冠脉介入医师在DAPT治疗领域多年积累的丰富经验，相信一定能在术后根据患者情况制定个体化的DAPT治疗策略，从而为此类患者带来更好的预后。

当前，我院在冠心病合并房颤患者的管理方面积累了一定的经验。首先，针对此类患者在首诊时会进行综合评估，包括卒中的预防与药物治疗策略，为患者量身定制一个整体的治疗策略，评价冠脉介入治疗与左心耳封堵术的开展时机，为患者带来最佳的诊疗体验；其次，在药物管理方面，目前我院已建立了一整套冠心病合并房颤患者的药物治疗管理流程，并形成了独有的“瑞金经验”，以解决患者的主要矛盾为前提，制定个体化治疗策略，而这些经验，也将在2021年11月17日，我院特别举办的瑞金医院冠心病合并房颤高峰论坛期间与各位同道进行更深入的讨论。

此次由瑞金医院举办的心病合并房颤高峰论坛将主要聚焦左心耳封堵技术，希望通过主题讲座、手术直播等形式，推广与规范左心耳封堵手术操作和流程，同时本次会议也将深入探讨冠心病合并房颤患者的综合管理以及此类患者左心耳封堵适应证的选择，并且将进一步讨论此类患者的PCI、左心耳封堵等介入治疗时机的选择。希望通过此次高峰论坛，能为广大临床医师带来更多的思考，更从容地应对冠心病合并房颤患者，制定更合理的诊疗策略。

如今左心耳封堵术已从早期的质疑、徘徊、迷茫，到现在的信任、清晰、坚定，希望有更多术者能投身其中，使中国卒中预防事业进入新的高度和广度；同时也希望广大临床医师能管理好冠心病合并房颤患者，面对患者复杂的病情时，能抓住主要矛盾，并有针对性的进行处理。未来，瑞金医院将针对冠心病合并房颤患者的优化管理及抗栓策略优化方面开展更多临床研究、队列研究，希望更够有更多中心参与其中，与瑞金医院一同管理好冠心病合并房颤患者，进一步推广卒中预防理念，让更多患者从中获益！