丁卡用于CAP的常规治疗，合理吗？丨临床必备
2021-12-03
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作者丨李勇 苏州市立医院呼吸科
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近日有热心网友提问：「在他们当地医院，治疗社区获得性肺炎（CAP）使用头孢类+丁卡这种组合比较常见，问此治疗方案是否合理？」答：此方案不太合理，CAP治疗不应常规使用氨基糖苷类，包括丁胺卡那霉素（丁卡）。
氨基糖苷类抗生素包括天然与半合成两大类，天然来源的包括链霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、庆大霉素等，半合成品包括奈替米星、依替米星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）等。氨基糖苷类属于窄谱抗菌素，主要用于敏感需氧G-杆菌所致的全身感染，如脑膜炎、呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道感染等。
我们可以发现肺炎链球菌是“第一大户”，肺链属于G+球菌，而氨基糖苷类主要针对G-杆菌，所以对肺链不起作用。肺炎支原体属于不典型病原体，需要四环素类、喹诺酮类与大环内酯类治疗。重症肺炎中金葡菌属于“第三位“，而金葡菌也是G+球菌，可见CAP最常见致病菌中，G-杆菌并非“主流”，主要是流感嗜血杆菌等（红框所示），在CAP经验性抗菌治疗时，用氨基糖苷类治疗相对低概率的致病菌（G-杆菌），这显然不合适。
而根据CHINET 2021，流感嗜血杆菌对左氧氟沙星（喹诺酮类）、美罗培南（碳青霉烯类）、头孢曲松（三代头孢）、阿奇霉素（大环内酯类）、阿莫西林/克拉维酸（青霉素类）、头孢呋辛（二代头孢）等较为敏感。所以2016年中国CAP诊治指南对于不产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌CAP并没有推荐氨基糖苷类，而对于产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌CAP，氨基糖苷类也仅属于次选（表2）。
注意事项
如果CAP有强指征需要使用氨基糖苷类治疗，需注意以下几点：1.氨基糖苷类在肺泡上皮衬液的浓度较低，建议使用说明书推荐的较大剂量，有条件者可监测血药浓度；2.不推荐单独使用氨基糖苷类，通常需联合其它抗菌素，如头孢类等；3.氨基糖苷类有耳肾毒性，避免与其它耳肾毒性的药物合用，使用期间应注意监测不良反应。
HAP/VAP可以用氨基糖苷类吗？
院内获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎（VAP）的常见致病菌与CAP的常见致病菌有天壤之别。CAP以阳性菌、不典型病原体为主，而HAP/VAP以阴性菌为主，常见的有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，且多为耐药菌，所以氨基糖苷类的使用机会相对多一些，但也仅限于耐药肺克、铜绿、鲍曼等的联合治疗，不作单药使用，因单药治疗失败率较高。且氨基糖苷类要求较高剂量，而HAP/VAP患者往往老年人更多见，合并肾功能不全者也更常见，也限制了其使用。
参考文献
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