在深化医改的众多举措中，医保支付方式改革被寄予厚望。今年，国家疾病诊断相关分组（DRG）改革转入实际付费阶段。而受经济下行和新冠肺炎疫情的叠加影响，医院普遍过上了紧日子。在这种情况下，面对DRG的正式落地，医院虽然有焦虑，但也在积极迎接这一挑战。由健康报社、中国医科大学附属盛京医院联合主办的第八届大型公立医院发展高峰会议近日在辽宁省沈阳市举行。其中，由上海君实生物医药科技股份有限公司公益支持的以“支付方式改革朝多方共赢快进”为主题的分论坛，线上线下讨论热烈。会上，多位专家、医院管理者交流实战经验，碰撞思想火花，为推动公立医院高质量发展献计献策。
今年，很多医院感受到医保支付方式改革真真切切落地了。一旦推行DRG改革，医院将会迎来诸多变化。比如，医院创收模式变了，需要用提高效率控制成本；计价单位变了，原来一项一项收，收费与疾病编码、操作编码无关，现在需要诊断、操作编码结合入组决定收费；工资体系变了，福建省三明市的医院院长工资由财政出。
事实上，DRG作为基本医保管理和深化医改的一个重要工具，在调节医疗服务行为和引导资源配置上可以发挥杠杆作用。某医院负责医保工作的管理者表示，医院、医保部门、医护人员都希望改革带来希望的结果：医院希望优化资源，医保部门希望更加安全地统筹基金运行，医护人员则希望提高薪酬。
辽宁省沈阳市是30个第一批DRG付费国家试点城市之一。沈阳市医疗保障事务服务中心原调研员马凝表示，任何支付改革首先要确保基金平稳运行，DRG改革的整体目标是在保证医保基金平稳运行的基础上，提高医疗服务效率。
“DRG付费以后，包括美国在内的不少国家陆续出现医院倒闭的现象。”马凝说，不少其他城市的医院院长问过他，沈阳实施DRG付费后，有没有医院倒闭。“目前没有。”马凝说，“DRG改革当然不是让医院倒闭，而是促进医院的发展。”而医院要想健康发展，就要提高效率。
当然，DRG并不是唯一或者最优的支付方式。它是一种针对短期住院病例的管理工具，并不适用于社区门诊、中医院、康复护理类长期照护服务。事实上，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，要实行多元复合式医保支付方式。比如，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合等。对此，国家卫生健康委统计信息中心dw副SJ代涛建议，持续深化医保支付方式改革，包括普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实行医保基金总额预算管理，完善紧密型医疗联合体，深化门诊支付方式改革。同时，要引导合理就医，探索中医药的医保支付方式。
“DRG改革是一个驱动医院结构性调整的改革。”国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心付费与价格研究组组长张乐辉说。确实，目前医保制度改革正在加速让医院转变，不少医院对其功能定位和发展战略进行了调整，比如压减床位规模，不允许再加床，调整学科结构，提升质量效益。不少医院还成立了专门的DRG办公室，评价、监督、引导临床医生提高医疗质量，做好控费管理。
马凝说，不管是医保政策制定者还是医院管理者，在DRG付费中都会关注总控的问题。沈阳市DRG付费方式的总控是全市的总量控制，也就是医保基金能拿出多少钱用于医保整体付费，而不是针对某一家医院。另外，医院非常关注权重和费率。“一开始专家关注DRG组付费权重是多少，而从医院整体管理来说，费率更重要，难度也更大。”马凝说，前几年，医疗服务价格是一种扭曲状态，因此用历史数据计算出来的付费权重是有问题的，所以提出来调整费用结构，尤其是对药品耗材占比过高的费用结构进行调整，提高医疗占比，进一步体现医务人员的劳动价值。同时，作为DRG应用体系中的核心指标之一，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高，医院也在积极提高诊治疑难病种的能力。
DRG支付改革后，医院从创收模式转变为成本控制模式，医生则需主动选择能提质增效的医疗行为。不少医院反映，实施DRG付费后，过度医疗得到了一定程度的抑制，住院患者治疗费用的增幅也得到控制。
北京大学第三医院副院长王健全表示，无论怎样改革，高质量发展才是医院的目标。尤其是DRG付费以后，医院要向管理要效益，着眼医院未来如何定位、如何发展，学科如何布局等。医院要在质量效率和成本之间达到平衡，实现可持续发展。
对医院而言，“合理扩大收入很重要”。国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任付强今年又去香港大学深圳医院调研，进一步挖掘其绩效改革的做法。“港大深圳医院医务人员收入中，70%是固定工资，30%是鼓励性的收入。这么做，就是让每一位医生和护士的基本收入有保障，能够有尊严地、体面地生活，同时有工作的积极性。”付强说，再比如，三明市的医保基金尽管每年有结余，但是并没有压低下一年医保的总量。无论医保结余多少，都归医疗机构留用。同时，医保按照每年不低于8%调增。“如此一来，医院才有动力去节省医保的钱。”
“DRG改革的系统性、整体性、协同性仍然不够，具体来讲，是‘三医联动’不足。”代涛表示，医保补偿是公立医院运行中重要的补偿渠道，支付方式改革对医疗卫生机构行为、医务人员行为一定有影响。但是，影响有多大，还要看改革的科学性和合理性。目前，医保支付方式的形成方式不健全，财政对公立医院的扶持补贴与医保改革协同有待加强。另外，公立医院运行模式与支付方式改革还有不匹配的地方，公立医院的医保职能也需要进一步整合。
代涛还特别提到，要规范医保协议管理，明确结算时间。他说，医保基金应该及时足额拨付，推动公立医院积极参与药品和耗材招标采购使用等工作。医保支付标准是支付方式的基石，要建立支付标准，整合医保职能，提高医保政策效力。医疗机构同时要主动转变经营管理模式，注重内涵发展。
辽宁省肿瘤医院副院长赵岩表示，DRG虽然是个支付工具，但是在医院管理上也有比较好的导向作用。医保、医疗一定要联动，如果二者达成一致，可以激励医院加强质量管理，也可以基于DRG优化收入结构、提高整体运营水平。从1983年DRG在美国使用以来，已经有超过30多个国家在应用DRG。“DRG确实适合于短期入院的治疗，而如果诊疗需求和资源不匹配的话，DRG就不适用，比如精神类疾病、康复类疾病、门诊等。”赵岩说，“DRG目前在我国是否使用面过于宽泛，这一点需要思考。”
具体到医院内，广东省人民医院副院长袁向东说，支付方式这么大的改革，应该在“一把手”的直接领导下推进，医保、医务、信息、财务、护理、临床科室形成一个团队。
如何评价控费是否合理？付强说，控费是一个平衡的过程，既不能浪费，也不能不足。在付强看来，控费至少要满足3个方面的要求：一是双控，既控收费又控付费；二是全覆盖，现实是医保支付方式并不足以全覆盖医疗机构的收支管理；三是医院的收入和支出要形成完整闭环，保证收入和支出在良性循环运营基础上，否则就变成医疗服务提供者和购买者之间的博弈了。“医院考虑怎么从医保获得更多的钱，医保考虑怎么给医院更少的钱，这就错了。”
DRG本身只是一个工具，医院要在医疗质量与费用控制中尽量寻求平衡，找到合适的治疗方案。但是，各方都有自己的利益诉求：从医生角度看，有循证、有疗效就是有价值；站在患者的角度来看，治好病、少花钱才是真正的价值；医保部门则希望用有限的资金获得更多的全社会健康收益。不过，正如一位专家所言，DRG并不完美，只能在不断试错的过程中纠正、完善。
为公立医院高质量发展集智 | 关注第八届大型公立医院发展高峰会议
绩效考核：从“热讨论”到“真实践” | 关注第八届大型公立医院发展高峰会议
文：健康报首席记者 姚常房
编辑：杨真宇
审核：闫龑 徐秉楠
