作者：王建华主任
来源：医学界内分泌频道
随着人们饮食结构和生活方式的改变，高尿酸血症的发病率逐年上升，现已成为继高血压、高血糖、高血脂之外的“第四高”，而国人痛风的发病率也随之“芝麻开花节节高”。
不可否认，痛风是一种生活方式病，与不健康的生活习惯有关，但仅仅依靠改变生活方式（包括低嘌呤饮食、忌酒、减肥等等）来防治痛风是远远不够的。在形成高尿酸的过程中，饮食因素只占三成，更主要的还是由于自身合成尿酸过多或者排泄障碍所致。因此，在大多数情况下，控制痛风还需要借助于药物。
治病如同打仗，只有知己知彼，方能百战不殆。那么，对付痛风我们有哪些武器？这些武器有哪些“特长”与“短板”？在什么情况下“出击”或“收兵”？遭遇意外情况如何应对？凡此种种，都是我们需要了解和掌握的。
控制痛风的三大“常规武器”——止痛药物、降尿酸药物和碱化尿液药物。
痛风患者最突出的症状是突然发作的关节肿痛，面对这种紧急情况，当务之急就是迅速消炎止痛。用于痛风的消炎止疼药主要有三种：
此类药物主要适用于疼痛症状不太严重的痛风患者。常用的有双氯酚酸钠（扶他林）、布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、依托考昔等，其中，依托考昔的胃肠道不良反应较小。
由于这类药物可导致胃肠道黏膜损害，甚至引起消化道出血，因此，服用时应同时加用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等）。
另外，长期、大剂量服用非甾体类消炎药会还会损害肾脏，导致“镇痛剂肾病”。有消化道出血风险及肾功能不全的患者慎用。
秋水仙碱是缓解痛风急性发作的特效药，服用越早效果越好，有些患者之所以效果不理想，与用药时间延误有一定关系。建议在疼痛发作12小时内服用，一般24～48小时内会明显见效。
传统的秋水仙碱的服用方法是：
开始口服1mg（2片），
之后每1个小时服用0.5mg（1片），
或每2个小时服用1mg（2片），
直到疼痛症状缓解或出现腹泻、呕吐时停药，
全天不超过6mg（12片）。
由于秋水仙碱的“治疗量”与“中毒量”十分接近，传统的“大剂量用法”容易引起药物蓄积中毒，目前推荐采取“小剂量用法”。
即发作开始时服用1.0mg（2片），1小时后再服用0.5mg（1片）；12h后改为0.5mg（1片），每日1~2次。直至疼痛症状缓解，通常不超过两周。与“传统用法”相比，“小剂量用法”的疗效并不差，而安全性更高，可以避免腹泻等副作用。
秋水仙碱的毒副作用较大，用量过大可引起恶心、呕吐、腹泻等严重消化道反应。另外，长期服用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害，因此，一旦治疗过程中出现腹泻等不良反应，应立即停药。另外，还要注意复查血常规、肝肾功能。
临床上，当非甾体消炎药、秋水仙碱等常规止痛药效果欠佳或者存在用药禁忌时（如患者同时合并肾功能不全），可以短期使用糖皮质激素，建议口服强的松0.5mg/kg/d，3~5d停药。
尽管糖皮质激素治疗效果明显，甚至比秋水仙碱起效更快，但其副作用同样不可小觑，它可引起消化性溃疡出血、血糖及血压升高、继发性骨质疏松等等。因此，糖皮质激素通常不作为止痛药的首选，仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素治疗。
另外注意：
不宜将糖皮质激素与非甾体消炎药联用，以免增大消化道出血的风险。
为了预防糖皮质激素减量或撤药后发生“反跳”，可以采用糖皮质激素与小剂量秋水仙碱联用，停用激素后，继续用小剂量秋水仙碱维持治疗一段时间。
血尿酸升高是导致痛风的主要病理基础，针对血尿酸升高的不同环节，降尿酸药物可分为两大类：
1）“抑制尿酸生成的药物”，代表药物有别嘌呤醇、非布司他；
2）“促进尿酸排泄的药物”，代表药物有苯溴马龙、丙磺舒。
1）别嘌呤醇 适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者；
另外，轻度肾功能不全以及有肾结石的痛风患者也可服用，但肾小球滤过率（GFR）≤30ml/min时禁用。
该药须从小剂量（50～100mg/d）起始，逐渐加量，常规用量是每次100mg，每日3次，最大用药剂量不宜超过600mg/d。
别嘌呤醇的副作用主要有：
①胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等；
②皮肤过敏反应，如皮疹、瘙痒，严重者可导致“剥脱性皮炎”；
③骨髓抑制；
④肝肾功损害。另外，轻度肾功能不全以及有肾结石的痛风患者也可服用。对别嘌醇过敏或肾小球滤过率（GFR）≤30ml/min者禁用。乳期妇女禁用。
需要格外警惕的是别嘌呤醇过敏所致的“剥脱性皮炎”，尽管发生率不高（只有0.1%～0.4%），但后果极为严重，病死率高达20%～25%。现已查明，别嘌醇超敏反应的发生，与体内携带的一种叫HLA-B*5801的基因有关，为慎重起见，痛风病人在服用别嘌呤醇之前，一定要先检查HLA-B5801基因，结果阳性者禁用别嘌呤醇。
2）非布司他 这是抑制尿酸合成的一种新药，与别嘌呤醇相比，该药的优势主要体现在四个方面：
①降尿酸作用比别嘌醇更加强大；
②安全性比别嘌醇更高，甚少发生过敏反应；
③肝肾双通道排泄，故轻、中度肾功能不全及肾结石患者也可使用，但重度肾功能不全（GFR≤30ml/min）需慎用；
④只需每天一次服药（注：起始剂量为20mg/天），患者治疗依从性高。主要不良反应是可能增加心衰风险，有严重心脏疾病的患者慎用。
该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，是痛风性肾病患者的首选药物，但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。
适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。其代表药物是苯溴马隆（立加利仙），由于该药半衰期较长，故每天只需服1次，早餐后服用。使用时也须从小剂量（25mg/天）开始，常规治疗量是50～100mg/天，伴痛风石的患者用量可增至150mg/天。
该药的主要不良反应是增加肾脏尿酸盐结石形成风险，偶有胃肠道反应、皮疹等，罕见（1/10000）肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）禁用。
用药期间患者一定要大量饮水（每天2000ml以上）以增加尿量，同时配合服用碱性药物（小苏打等），以防止尿酸盐在肾脏沉积形成尿路结石。
导致血尿酸升高的原因不外乎三种情况：
▶如果患者24小时尿尿酸排泄超过800mg（4.8mmol）则属于“尿酸产生过多型”，此时可以选择抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他；
▶如果患者24小时尿尿酸排泄低于600mg（3.6mmol）则属于“尿酸排泄减少型”，这时可以选择促进尿酸排泄的药物，如苯溴马龙、丙磺舒。一般来说，上述降尿酸药用一种就可以了。
▶如果一种药物不能使血尿酸达标（达标标准：一般患者血尿酸＜360µmol/L；痛风长期反复发作或有痛风石的患者，血尿酸＜300µmol/L），可以考虑将两类降尿酸药物联用，如“非布司他+苯溴马隆”。
尿酸在碱性尿液中的溶解度比在酸性尿液中更高，通过碱化尿液，可以促进尿酸盐的溶解及排泄，防止泌尿系结石的形成，减轻尿酸盐对肾脏的损害。
因此，在血尿酸浓度较高或是服用促尿酸排泄药（如苯溴马龙）期间，尿pH值低于6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2~6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
碳酸氢钠：
适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者，剂量0.5~1.0g，口服，3次/d。适用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者。使用剂量主要根据尿pH 值决定。一般用量9~10g/d，疗程2~3个月。
注意：“碱化尿液”并不是说pH值越高越好，尿液过度碱化（尿pH＞7.0），不仅可导致碱中毒，而且容易形成钙盐结石。
小结
临床上，经常听病人抱怨说：“痛风不好治，病情好反复。”
其实，问题就出在两个方面：一是自己日常生活不够自律，二是不会合理使用药物。只要做好这两点，远离痛风将不再是个难圆之梦。
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