糖尿病足溃疡治疗的新方法｜IDF2021

2022-01-02

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编者按

在全球对患者和社会造成沉重负担的疾病中，糖尿病足位列第十，高达30%的糖尿病患者会发展成足部溃疡，糖尿病足溃疡是糖尿病的一种严重且具有挑战性的慢性并发症，具有较高的感染风险和下肢截肢风险。为更好地预防和管理糖尿病足病，2019年糖尿病足病国际工作组（IWGDF）更新了《糖尿病足病预防和管理指南》。在2021年IDF大会上，IWGDF主席Nicolaas Schaper教授和来自英国的Fran Game教授结合该指南和最新研究进展介绍了糖尿病足溃疡治疗管理的现状和新方法。我们特邀四川大学华西医院冉兴无教授对该内容进行精彩介绍。

糖尿病足溃疡的治疗现状

IWGDF自1999年发布第1版国际糖尿病足病临床指南以来，历经多次更新，指南的制订参照循证医学证据，并更具实践性，2019年IWGDF再次更新了《糖尿病足病预防和管理指南》，Nicolaas Schaper教授结合该指南讲解了糖尿病足溃疡的治疗。

溃疡的评估

溃疡所有相关方面的系统性评估（SINBAD系统）

1. 溃疡部位/位置。

2. 外周动脉疾病（PAD）引起的缺血：高达50%，仅通过触诊脉搏不足以诊断或排除PAD。由于糖尿病足病患者存在神经病变，尽管有广泛组织被破坏，但症状通常轻微。

3. 神经病变：存在于大多数患者中，并且很容易用尼龙单丝检测。

4. 细菌感染：高达50%的溃疡是感染性创面，可以采用IWGDF/IDSA分类方案进行分类。由于合并神经病变，通常症状可能减轻，骨髓炎应该在比皮肤更深的任何溃疡中寻找。

5. 溃疡面积：应客观测量，系统随访。

6. 溃疡深度：通常只能在仔细清创后评估。

除了系统评估外，还应考虑与患者及糖尿病本身相关的因素，如终末期肾病、水肿、营养不良、代谢控制不良或社会心理问题等。

溃疡感染评估用IWGDF/IDSA分类

1级（无感染）：缺乏化脓或炎症。

2级（轻度感染）：局限皮肤/皮下，周围红斑直径<2 cm，少于2个炎症征象。

3级（中度感染）：肌肉关节骨骼受累或淋巴管炎、蜂窝织炎直径>2 cm或坏疽。

4级（重度感染）：全身性脓毒症或代谢不稳定。

溃疡的治疗原则

感染的治疗

轻度：轻度软组织感染的浅表溃疡通常可以通过针对金黄色葡萄球菌和链球菌的口服抗生素治疗(1~2周)。
中度：对于深度超过全程皮肤、皮下组织的溃疡，在获得培养标本后（不建议使用棉拭子），可以根据培养结果进行调整，初始治疗可以是经验性的、非肠道的广谱抗生素（2~3周）。手术清创通常是必要的，当（无菌）金属探针接触到骨头，加上X线异常和ESR或CRP升高，就可以在临床上作出骨髓炎的诊断。
重度：按照脓毒血症来治疗。

减压和溃疡保护

对于神经性足底溃疡的首选减压治疗是一种不可拆卸及膝高的减压装置；对于非足底溃疡，根据足溃疡类型和位置，使用可移动的踝高减压装置、鞋类改造、趾垫块或矫形器。

局部溃疡护理

定期检查溃疡是必不可少的护理程序，同时进行溃疡清创和清除溃疡周围的痂。敷料的选择应以控制过度渗出和保持环境湿润为主。如果非感染性溃疡在4~6周后仍未痊愈，可考虑血管重建，愈合不良不应该是大截肢的指征。

组织灌注恢复

无创血管评估应包括评估外周动脉的存在和严重程度、重建血管的需要和潜在益处；同时需考虑感染、溃疡深度、组织损失和部位等因素的存在，使用伤口/感染/足部感染（WIFI）分类系统来划分糖尿病足溃疡和周围动脉疾病患者的截肢风险和血运重建益处。

代谢情况改善与合并症治疗

如有必要，使用胰岛素优化血糖控制，并治疗水肿及相关并发症或/和合并症。若经过营养评估，确定患者存在营养不良，可给予加强营养（无论胃肠内或外）治疗。

患者及家属教育

指导患者和护理人员进行适当的足溃疡自我护理，以及教会其如何识别和报告新感染或恶化感染的体征和症状。采取措施防止对侧足溃烂，特别是在强制卧床休息期间。

防止复发

高达40%的溃疡在2年内复发，复发的预防应包括制定一个全面的计划，包括教育、指导、穿戴适当的减压鞋和预防措施，如定期的足部护理。

糖尿病足溃疡进展

糖尿病足溃疡是一种严重且具有挑战性的慢性创面，具有较高的感染风险和下肢截肢风险。如果同时存在周围神经病变和周围动脉疾病，则临床诊断神经缺血性溃疡。Fran Game教授结合最新证据介绍了蔗糖-八硫酸敷料及LeucoPatch贴片在糖尿病足溃疡治疗的研究进展。

蔗糖-八硫酸敷料

一项国际、多中心、双盲、随机、对照研究评估了蔗糖-八硫酸敷料与对照敷料在神经缺血性糖尿病足溃疡患者中的疗效^[2]。该研究共纳入240例患有>1 cm非感染性神经缺血性糖尿病足溃疡的患者，其中126例接受蔗糖-八硫酸敷料，114例接受对照敷料。

结果表明，随访20周后，蔗糖-八硫酸敷料组60例（48%）患者创面愈合，对照组34例（30%）患者创面愈合（P=0.002）。在两组中，最常见的不良事件是创面感染，蔗糖-八硫酸敷料组有33个（20%）创面发生感染，而对照组有36个（28%）发生感染。蔗糖-八硫酸敷料组有1例（1%）患者发生小截肢，对照组有2例（2%）患者发生小截肢。研究表明，蔗糖-八硫酸敷料在标准护理下治疗20周后，在不影响安全性的情况下显著改善了神经缺血性糖尿病足溃疡的伤口闭合。这些发现支持使用蔗糖-八硫酸敷料可作为局部治疗神经缺血性糖尿病足溃疡的手段。

LeucoPatch贴片

LeucoPatch是使用糖尿病患者自体的白细胞、血小板和纤维蛋白支撑的敷贴。一项多中心、国际、随机对照研究^[3]，共纳入3个国家（英国、丹麦和瑞典）32家糖尿病足专科诊所269例糖尿病合并难愈性足溃疡患者，其中137例接受标准护理，132例接受标准护理+LeucoPatch每周使用。主要终点是评估20周内愈合的溃疡比例。溃疡愈合定义为溃疡完全上皮化，并保持愈合4周。

研究结果表明，LeucoPatch组132例溃疡中有45例（34%）在20周内愈合，而标准护理组134例溃疡中有29例（22%）愈合（OR=1.58，96%CI：1.04~2.40，P=0.0235）。LeucoPatch组的愈合时间较标准护理组短（P=0.0246）。两组之间的不良事件没有差异，最常见的严重不良事件（SAE）是糖尿病足感染，未发现与器械相关的不良事件。结果提示，LeucoPatch的使用与糖尿病患者难愈性足溃疡的愈合显著改善相关。

指南推荐

《2019 IWGDF促进糖尿病足慢性创面愈合的指导》针对糖尿病足慢性创面愈合的推荐：