谈谈射血分数改善的心力衰竭｜2022版美国心衰管理指南热点谈
2022-04-06
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2022年4月2日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心衰学会（HFSA）更新发布2022年心力衰竭（HF）管理指南。
对于心力衰竭的分类与再分类是该版指南的一大亮点，在按照射血分数作为首次分类和再分类的基础上，2022 AHA/ACC/HFSA指南强调了射血分数（EF）的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加了“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”这一概念。
作者：陈鲁原（广东省人民医院心内科，广东省心血管疾病研究所）
2016 ESC心衰指南提出了一个新的分类：EF <40%为HFrEF；EF≥ 50%为HFpEF；EF在40%－49%的称为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）。HFmrEF患者通常处于HFrEF改善或HFrEF恶化的动态轨迹。近几年又提出射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF ），一种区别于以上类型的心衰。
美国新指南认为：左室射血分数的变化可能不是单向的；根据潜在原因、疾病持续时间、坚持GDMT或再次暴露于心脏毒性，患者可能会在EF降低后有所改善，反之亦然。
对于既往诊断HFrEF而当下左室射血分数（LVEF）>40%的患者，定义为LVEF改善的心衰。美国新指南与美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布的“2021心力衰竭的通用定义和分类的专家共识”完全一致，即基线LVEF≤40%，LVEF较基线水平提高超过10个百分点，且再次测量时LVEF＞40%。HFimpEF是HFrEF患者治疗有效的结果。
HFimpEF患者的临床进程稳定，并具有如下特点：更年轻，冠心病、高血压、慢性肾病发病率更低，死亡率和心衰住院率低于HFrEF和HFpEF的患者；但生化指标、心肌超微结构和功能仍有持续异常。新近的研究显示，HFimpEF患者随访过程中约半数的患者LVEF改善>50%，临床结局更好。大量临床数据支持心衰患者中有部分患者在接受药物、辅助器械和手术干预治疗后心脏出现逆向重构，特别是对于非缺血性或近期发作的心肌病患者的EF容易恢复。但是，逆向重构期间心功能恢复本身并不一定意味着心脏的细胞/分子生物学和生理学是完全正常的。这里的定义为“EF改善”，并非“EF恢复”。对于HFimpEF患者无论EF是否恢复正常，均应继续治疗。临床实践中，我们会遇到越来越多的HFimpEF患者。虽然研究指出这些患者的预后优于HFrEF和HFpEF患者，但不同于正常人，定期随访超声心动图评估左室功能仍是必要的。在获得充足的前瞻性资料之前，应继续应用HF药物治疗和辅助设备治疗。若在左室功能恢复后有特殊原因需要撤药，需定期监测左心室功能以确保心功能的稳定性。
与既往的指南比较，新的心衰分类将随时间变化的 EF 值考虑进去似乎更加合理。对于 EF 值介于 40%～49% 之间的心衰类型，以前使用过不同的术语，缺乏统一的标准，HFimpEF的提出澄清了一些概念，有助于今后更深入的开展基础和临床研究。HFimpEF是HFrEF患者随访过程中的诊断，而不适合于新发心衰的诊断，或许作为HFrEF的一个亚类更符合临床实践。心衰分类的这4种类型之间的正确区分是很重要的，这些不同类型的心衰患者通常具有不同的潜在病因及临床特征及合并症、对治疗的反应以及预后也不尽相同。根据4种类型的区分有助于制定最佳的心衰患者的个体化管理策略。目前，我国心衰患者超过 1,000 万。美国新指南中的心衰分类的4种类型，对于一线的临床医生特别是全科医生的临床实践增加了很大的难度，是一个不小的挑战。
正如我国著名的心血管专家黄峻教授所指出的：“如做临床研究，需统一诊断和分型标准，按美国新指南来细分，也有必要。”但是，这“心衰分类的4种类型，彼此间可以正向和（或）逆向转变，” 黄峻教授认为：“LVEF在41%~49%的患者确有存在，数量还不少，但依据常规的影像学（主要为心脏超声）检查，如患者心脏大小未增大，往往属于进展的HFpEF；心脏（尤其左心室）明显扩大者则多为改善的HFrEF。因此，这些患者可以归属至实际的两种心衰类型之一。”
可以预计，新、旧心衰的分类仍存在争议。4种类型的分类在我国距离实践规范尚有一定距离。
