口吐嫣红, 飞鸿踏血泥，上消出血怎么办？ | 一页手册 · 协和八
2022-04-24
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小编按：“大夫！大夫！他吐血了！” 深夜幽暗病房中的寂静被惊慌的呼喊声打破，而你作为值班医生匆匆赶到病人床前，只见病人面色苍白，嘴角带着些许血沫，口吐嫣红，床旁早已是四处飞溅的血滴。“上消化道急性出血！”脑中警铃大作，怎么诊断？如何处理？看完这篇一页手册，相信会给你一个行之有效的答案。
实际失血量可能远大于肉眼可见量。密切关注生命体征（包括血压、心率），如生命体征出现波动警惕失血性休克！
失血量估计：
失血400ml≈血色素下降10g/L
粪便OB阳性 5~10ml
柏油样便50~100ml
呕血＞300ml
生命体征波动>400ml
以Treiz韧带及回盲瓣为界，可分为上/中/下消化道出血。
持续存在出血的临床表现、胃管等引流管中有鲜血引出、生命体征仍不稳定、肠鸣音活跃、血色素进行性下降或升高程度与输血量不匹配、尿素氮进行性升高或辅助检查（内镜、CTA、造影、核素等）证实出血仍活动。
起病诱因
临床表现（呕血/便血/黑便，出血频率及每次出血量，末次出血时间）
重要伴随症状（发热/消瘦/呕吐/腹痛/黄疸/心悸/晕厥/意识障碍等）
合并症（高血压/糖尿病/心脏瓣膜疾病/凝血、血小板异常）
既往史（消化道疾病，消化道/心血管系统等手术史）
长期药物（抗凝药/抗板药/NSAIDS/中药）
个人史（饮酒年限及量）。
生命体征非常重要，心率增快通常先于血压下降出现。注意关注患者的神志情况，如神志改变常提示病情危重。有无四肢厥冷等灌注不足表现。有无肝病体征（黄疸、肝掌、蜘蛛痣、静脉曲张），肠鸣是否活跃，是否存在腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块，肛门指诊是否扪及肿物。老年人、代偿功能较好的年轻人群、长期使用β受体阻滞剂等可能会使症状变得很不典型。
HgB（下降常滞后于临床表现约2-4小时）
MCV/MCH/MCHC（急性失血可能正细胞正色素性贫血甚至大细胞性贫血，慢性失血多为小细胞低色素性）
PLT、PT、APTT、Urea（升高多见于上消化道出血后对血液吸收）、肝肾功能、输血8项或感染4项、血型、配血。
老年人、基础有心脏疾病患者注意完善EKG。
核素显像（≥0.1ml/min的出血速度可诊断，灵敏度高，耗时长、可提供模糊定位）
DSA（≥0.3ml/min出血速度可诊断，可同时进行介入栓塞治疗）
腹盆增强CT+CTA（≥0.5ml/h出血速度可诊断，检查便宜，可同时观察腹盆脏器）
消化内镜（胃镜、结肠镜、小肠镜、小肠胶囊内镜等，兼顾诊断与治疗，由内镜医生判断指征）
预测 UGIB 住院患者的再出血风险和死亡风险。依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象 5项指标将患者分为高危中危或低危人群,积分≥5分者为高危,3~4 分为中危
另有基于简单临床信息与实验室检查而无需内镜信息进行预测的Blatchford评分模型。Blatchford评分能够有效指导临床干预上消化道出血的价值。研究提示，Blatchford评分6分可以作为评估是否接受输血、内镜止血或手术治疗的切点。评分为7分时，如果没有胃镜禁忌症，需要尽早做胃镜。
是否为消化道出血及意识状态、A（气道是否缺乏保护）、B（呼吸频率与氧饱和度）、C（血压、心率）。
如以上情况不稳定，进入紧急处置：抬高床头、侧卧位，防止窒息（窒息是上消化道出血最常见的死亡原因之一！），监护、吸氧，必要时气道保护、机械通气，开放静脉通路、液体复苏，必要时开放双静脉通路或中心静脉置管。生命体征稳定后进入二次评估。
完善病史、查体、辅助检查；评估严重程度；评估是否存在活动性出血
不宜单独输血而不配合晶体或胶体液，亦需避免仅用生理盐水扩容。限制性液体复苏，特别对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血者，过度输血（液）可能导致再出血。
对症输注血浆、血小板，必要时补充凝血因子。使用华法林或重度肝病患者可予维生素K纠正凝血。
生长抑素：食管胃底静脉曲张首选药物，亦可用于非静脉曲张的出血治疗。具体用法：首剂250μ快速静脉滴注或缓慢推注后维持250μg/h持续静脉泵入。
抑酸药：推荐经验性给予PPI治疗，埃索美拉唑起效较快，推荐在急性上消化道大出血紧急治疗中使用大剂量埃索美拉唑，奥美拉唑亦可作为替代药物。具体用法：80mg快速静点后以8mg/h持续泵入。
血管升压素及其类似物：垂体后叶素/血管升压素0.2-0.4U/min持续静脉泵入，最高可加至0.8U/min。特利加压素起始2mg/4h，此后逐渐减量。使用该类药品时应警惕脏器缺血等副作用。
抗生素：肝硬化静脉曲张破裂患者可预防性使用抗生素，喹诺酮类或头孢曲松，疗程7日。
β受体阻滞剂：食管胃底静脉曲张中，非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔可预防再出血。
止血药物：卡络磺钠等疗效不确切。
1. 胃镜：如无禁忌，上消化道出血者应尽快（24~48h内）完善胃镜检查，最好12~24h内，但超早期（<6h）进行胃镜检查是否可提升诊断率、降低不良事件存在争议，具体应由专科医师具体判断。意识障碍、气道缺乏保护的患者需要在气道保护下进行胃镜检查。胃镜难以观察十二指肠球后以远的消化道病变。
2. 结肠镜：无高质量证据表明早期结肠镜检查会影响患者结局。对于持续出血者，推荐在内镜检查前接受CTA等造影检查协助明确出血部位。
3. 小肠镜、小肠胶囊内镜：如CTA或核素等检查提示出血部位定位于中消化道，可考虑使用小肠镜、小肠胶囊内镜或小肠CTE等方式进行评估。
看完这篇一页手册，
相信下一次面对飞鸿血泥的现场，
你又多了些淡定和坦然，
早诊早治早处理，夜班之路，祝一夜好眠
[1] 中国急救医学.2015,35(10):865-873.
[2] 中华消化杂志. 2015,35(12): 793-798
[3] 中华全科医师杂志. 2017, 16(5): 337-340
[4] 中华内科杂志.2019,58(3):173-179
[5] Endoscopy. 2021 Aug;53(8):850-868
作者：北京协和医院消化内科 李佳宁
审阅：北京协和医院消化内科 李玥 主任医师
编辑：左钳阑尾
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答案：B
解析：基底节脑出血最常见的病因是原发性高血压（占50％～60％），其次为淀粉样变(占20％～30％)、动脉瘤、动静脉畸形等。参阅上海科技出版社4版《实用神经病学》P432。
